私　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（参加者氏名）は、シュノーケリング（スキンダイビング・素潜り・を含む。以下「シュノーケリング活動」という）による活動が、重い傷害や死亡に至る、本質的に危険を伴うものであるという事をここに確認します。
私は、シュノーケリング活動によって一定の危険が伴い、医療施設での迅速な救急治療を必要とする傷害が生ずる可能性がある事も理解しています。さらに、離島でのシュノーケリング活動は、傷害の内容によっては、必要とされる治療が可能な医療施設から時間的にも距離的にも遠く離れている場合がある事も理解しています。私はまた、そのような医療施設が充分に完備されていない離島でのシュノーケリング活動であっても、このシュノーケリング活動に参加することを選択します。
私は、このシュノーケリング活動に参加した結果として、または下記免責当事者を含む当事者の過失の結果として生じる、消極的なものであれ積極的なものであれ、私と私の家族、財産、相続人または譲受人に対する傷害、死亡またはその他の損害については、私が参加するシュノーケリング活動を主催するスペシャルオレンジ御蔵島ガイドサービスも、その従業員、代表者、役員、代理人、契約者もしくは譲受人、およびそれらの親族（これらは以下「免責当事者」という）も、いかなる形においても責任を負うことはない事を了解し、それに同意します。
また、このシュノーケリング活動への参加が許可された事を考慮して、このシュノーケリング活動に参加している間に私に生ずる可能性のあるいかなる傷害その他の損害、予測可能な損害であるか否かに関わらず、その責任の全てを私が個人的に負うことに同意します。
よって私は、このシュノーケリング活動に参加した結果として発生した損害についての補償を望む場合には、あらかじめ自らの責任で保険に加入しなければならない事を理解しています。
私は、シュノーケリング活動が肉体的に激しい活動であり、充分な泳力を必要とするものだと理解しています。また、シュノーケリング活動に参加するに際しては充分な体調管理を自己責任において行う必要があることを理解しています。また、心臓発作、パニック状態、水死その他による傷害を受けた場合には、私が上記明文によりその傷害の危険を引き受け、免責当事者にその責任を負わせない事をここに了承します。
私はさらに、成年に達しており、この免責同意書に署名する資格があるか、未成年の場合は私の親権者、保護者による同意を得て署名するものであります。
また私は、ここに記載されている条件が契約であって単に注意書きにとどまるものではないことを理解しており、本書によって私の法的な権利を放棄することを承知のうえで自由意志でこの書式に署名するものです。さらに私は、本同意書のいずれかの規定が強制力をもたないか無効であるとわかった場合には、その規定を本同意書から分離することに同意します。この場合、その残りの規定には強制できない規定がなかったものとして解釈するものとします。

私　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（参加者氏名）は、本書により私が参加するシュノーケリング活動を主催するスペシャルオレンジ御蔵島ガイドサービスおよび上記すべての関係者について、消極的なものであれ積極的なものであれ免責当事者の過失などを含めいかなる事由によるものであれ、人身傷害、財産損害または不法行為による死亡の一切の責任を免除することに同意します。
私は、この免責同意書について私自身および私の相続人のために、署名をする前にそれを読んでその内容を充分承知しています。

　　　　　　　　　　　　　　（参加者署名）　　　　　　　（記入日）
　　　　　　　　　　　　　　（未成年の場合は、親権者の署名）　　　　　　　（記入日）